Choisir l’assurance maladie frontalière qui vous convient …

Depuis l’entrée en application des accords bilatéraux, les relations en matière de protection sociale entre la Suisse et la France sont régies par les règlements communautaires de sécurité sociale.

En fonction de ces règlements, le travailleur est assuré pour les besoins de sa protection sociale dans un seul État qui est, en principe celui où il travaille.


Dès leur premier jour de travail en Suisse, les frontaliers français, suisses ou ressortissants de l’UE doivent souscrire une assurance santé obligatoire puisqu’ils ne sont plus couverts par le régime général de la sécurité sociale française ni par leur mutuelle ou assurance complémentaire en France.


Vous pouvez vous assurer sous 3 régimes :

I -

Le régime suisse LAMal (LAMal pour frontaliers – L’Assurance MALadie obligatoire)

II -

Le régime français CMU (Couverture Maladie Universelle)

III -

Le régime français d’assurance santé privé pour frontaliers (adopté par 90% des travailleurs frontaliers)

IV -
Le droit d’option



I- LE RÉGIME SUISSE LAMal ( L’Assurance MALadie obligatoire)

L’assurance maladie obligatoire (LAMal) pour frontalier est une des solutions possibles pour les travailleurs frontaliers.

Les modalités et couvertures de ces assurances sont régies par la loi fédérale sur l’assurance maladie.

Son fonctionnement est identique à celui de l’assurance maladie obligatoire pour les résidents, mais il n’y a pas de système de franchises, ni de modèles d’assurance.

Elle ne dépend pas de votre état de santé (les caisses maladie ne pourront pas refuser de vous assurer, même si vous êtes en mauvaise santé).

Principe de couverture

L‘assurance maladie obligatoire pour frontalier est une assurance individuelle et doit être souscrite par le travailleur.

Chaque membre de votre famille devra souscrire une assurance maladie obligatoire, sauf ceux qui sont déjà obligatoirement assurés dans leur pays d’origine. Ainsi, si vous travaillez en Suisse et votre femme en France, elle ne sera pas obligée de souscrire une assurance maladie obligatoire pour frontalier, car elle sera déjà obligatoirement assurée au régime d’assurance maladie en France.

Couverture médicale des soins

En Suisse – libre accès pour tous type de soins :

-      Soins urgents *

-      Soins nécessaires *

-      Soins programmés *

Procédure :

Vous demandez le remboursement des soins directement auprès de la caisse suisse au sein de laquelle vous cotisez.

Ce remboursement s’effectue en fonction de la réglementation suisse.

Le montant de la franchise n’est pas remboursé,  donc les premiers 300 CHF dépensés ne seront pas remboursés.

Pour le reste des dépenses les remboursements se font à 90 % des frais engagés.

La quote part (10% des coûts qui dépassent la franchise) reste à la charge de l’assuré. Elle est plafonnée à 700 Francs suisse par adulte.

Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote part est réduite de moitié (350 CHF).


En France - libre accès pour tous type de soins :

-     Soins urgents *

-     Soins nécessaires *

-     Soins programmés *

Procédure :

Vous devez demander à votre caisse suisse de vous délivrer le formulaire E 106 qui vous permettra de bénéficier des prestations en nature du régime général de sécurité sociale français.

Vous adresserez ce formulaire à la CPAM de votre lieu de résidence (Tél : 3646).

Les prestations sont servies par la CPAM en fonction des bases légales de remboursement. Vous bénéficierez du tiers payant en cas d’hospitalisation.

La CPAM édite une liste des médicaments, soins et actes médicaux faisant l’objet d’une couverture. Vous ne serez remboursé que sur cette base.

Couverture géographique

Vous pourrez bénéficier des soins en Suisse et en France, dans la mesure où ils font partie de la couverture médicale des soins.

Coût

Celle-ci dépend de votre âge et de votre pays de résidence. Dans la mesure où la couverture maladie est la même dans toutes les caisses, la sélection de la caisse la moins chère ne vous pénalisera donc pas.

Conditions d’adhésion

Aucune

Conseil “Mon-taux.com”

La couverture médicale proposée par l’assurance obligatoire apporte très peu de couverture.

Nous vous recommandons de souscrire une assurance complémentaire ou une mutuelle qui viendra compléter la couverture.




II – LE RÉGIME FRANÇAIS CMU (Couverture Maladie Universelle)

La CMU est une des deux possibilités proposées côté français.

Elle vous permet de bénéficier du régime général français d’assurance maladie, la sécurité sociale.
Chaque soin qui fait l’objet d’une prise en charge par la CMU possède :

•    une base de remboursement

•    un taux de remboursement (appelé BRSS)

Le taux est appliqué à la base de remboursement et vous donnera le montant de la prise en charge.

Exemple pour une consultation chez le médecin généraliste :

Base de remboursement = 22 €uros, et taux de remboursement = 70%.

Montant pris en charge: 22 x 70% = 15,4 €uros.

Principe de couverture

Les travailleurs frontaliers français peuvent souscrire à la Couverture Maladie Universelle (CMU).

La CMU vous permet de bénéficier du régime général français d’assurance maladie, la sécurité sociale.

C’est une assurance familiale : tous les membres de la famille, mariés ou pacsés, en bénéficient. Pour les personnes qui vivent en concubinage, une demande doit être effectuée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Couverture médicale des soins

La CPAM édite une liste des médicaments, soins et actes médicaux faisant l’objet d’une couverture. Vous ne serez remboursé que sur cette base.

Par exemple, certains médicaments qui ne sont pas pris en charge ne vous seront pas remboursés.

La couverture médicale proposée par la CMU s’avère dans la pratique insuffisante, et il est recommandé de souscrire une assurance complémentaire ou une mutuelle qui viendra compléter la couverture.

Couverture géographique

En France - libre accès pour tous type de soins :

-     soins urgents *

-     soins nécessaires *

-     soins programmés *

Procédure :

Vous êtes  immatriculés au régime français et les dépenses engagées sont remboursées en fonctions des bases légales. Vous bénéficiez du tiers payant en cas d’hospitalisation.

Remboursement :

La CPAM remboursera dans la limite des tarifs français sur présentations des justificatifs de vos dépenses.


En Suisse - les soins ne sont pas encourager :

La réglementation facilite seulement l’accès à certain soins particuliers. Il faut demander la carte européenne d’assurance maladie auprès de la CPAM.

-       soins urgents *(pas de démarche nécessaire)

-       soins nécessaires *(pas de démarche nécessaire)

-       soins programmés *(obligation de demander une autorisation préalable à la CPAM avant de se faire soigner en Suisse)

Remboursement :

Vous devez être en possession de la carte européenne d’assurance maladie.

Les facture,  ordonnances ainsi qu’un RIB doivent entre joints à la demande de remboursement qui doit être adressée à :

Institution commune LAMal

Gibelinstrasse 25

Case Postale

CH 4503 SOLEURE

Tél. (+41)32 625 30 30

Le remboursement se fera sur la base de la réglementation suisse en matière d’entraide internationale. Seul le montant de la franchise ne sera pas remboursé. Ce montant correspond à 92 CHF par mois pour un adulte et a 33 CHF pour un enfant.

Tous les actes et soins médicaux prévus dans le régime général de la sécurité sociale seront pris en charge en France. Une demande préalable de prise en charge peut être exigée pour certains soins : dans ce cas, vous devrez écrire à la CPAM avec le formulaire adéquat délivré par le professionnel de santé, et attendre l’accord avant d’engager les soins.

Pour les soins en Suisse, vous devrez demander une autorisation préalable à la CPAM (formulaire E112), pour les soins programmés.

Accéder au formulaire E112


Pour les soins urgents ou nécessaires, vous n’avez pas de démarches particulières à effectuer pour que la prise en charge soit effective.

Coût

Le montant de prime à payer pour la CMU dépend principalement des revenus du foyer.

Conditions d’adhésion

Aucune

Conseil “Mon-taux.com”

La couverture médicale proposée par la CMU s’avère dans la pratique insuffisante.

Nous vous recommandons de souscrire une assurance complémentaire ou une mutuelle qui viendra compléter la couverture.



III – L’ASSURANCE MALADIE FRONTALIÈRE PRIVÉE

La loi permet aux travailleurs frontaliers de souscrire une assurance maladie privée.

Ces assurances sont de droit privé : les caractéristiques et couvertures médicales sont fonction des clauses du contrat d’assurance qui a été conclu.

Principe de couverture

Les assurances maladie privées pour frontaliers sont dans la plupart des cas individuelles et correspond à une cotisation par personne.

Certaines assurances proposent des réductions de tarifs si vous devez assurer plusieurs membres de la famille.
C’est le membre de la famille qui travaille qui devra s’assurer, s’il a choisi ce régime d’assurance. Les autres membres de la famille devront s’assurer également, sauf ceux qui sont obligatoirement assurés (les conjoints qui travaillent en France par exemple et qui ont déjà une couverture maladie).

Couverture médicale des soins

Les offres d’assurances maladie privée pour les frontaliers ne sont pas équivalentes en terme de couverture : certaines proposent de bonnes couvertures, d’autres un peu moins bonnes.
Les couvertures “importantes” ou “sensibles” sont les suivantes :

•    Consultations chez le médecin

•    Hospitalisation en établissement

•    Traitements et soins dentaires

•    Traitements d’optique

•    Les médecines douces (dans une moindre mesure)

Pour chacun de ces thèmes médicaux, vous devrez donc décider au préalable comment vous voulez être couvert (couverture maximale, moyenne, faible etc…).

En général, les compagnies qui proposent des assurances maladie privées pour les frontaliers se calquent sur la nomenclature de la liste des soins remboursés par la sécurité sociale. Chaque soin, comme pour la CMU, a donc un taux de remboursement (le BRSS) et une base de remboursement.

Plus le taux sera important, plus la couverture sera bonne. Pour certains domaines, il existe cependant des plafonds de remboursement (la compagnie d’assurance ne vous remboursera alors les frais qu’à hauteur de ce montant, le reste étant à votre charge). C’est souvent le cas par exemple pour les soins dentaires.

Pour d’autres, ce sont des forfaits qui sont utilisés (comme l’optique) : on vous remboursera alors sur la base de ce forfait, mais pas plus.

Couverture géographique


En France : Tous les contrats assurent les soins que vous aurez en France (sous réserve de votre contrat et des établissements où sont prodigués les soins).


En Suisse : Nous vous recommandons de faire le point sur vos attentes et besoins.

Plus vous demanderez une couverture des soins importantes en Suisse pour les soins programmés (prévus longtemps à l’avance), plus le coût de votre  assurance augmentera.


Chaque produit d’assurance correspond à un coût particulier qui influe selon les critères suivants :

•    Age

•    Sexe

•    État de santé

•    Options de couvertures médicales et géographiques choisies

Conditions d’adhésion

Questionnaire médical


Conseil “Mon-taux.com”

La couverture médicale proposée par une assurance privée propose des solutions à carte correspondant à vos attentes.




IV – LE DROIT D’OPTION

En tant que travailleur frontalier, vous pouvez envisager votre assurance maladie soit du côté suisse, soit du côté de votre pays d’habitation.

Ce choix, qu’on appelle le droit d’option, est irrévocable : une fois le régime d’assurance maladie choisi, vous ne pourrez revenir en arrière et en changer tant que vous aurez le statut de travailleur frontalier.

Délais : vous êtes “par défaut” affilié au régime suisse, et vous avez 3 mois pour annoncer aux autorités cantonales votre souhait de ne pas être affilié au régime suisse d’assurance maladie.



* soins urgents : accident cardiaques, accidents …

* soins nécessaires : malaise, médicaments nécessaires et prescrits

* soins programmés : prise de rdv

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